---

Варианты ведения перитонита - закрытый и открытый методы ведения, программный режим и режим «по требованию»

Уже более века в арсенале хирургов в лечении РГП существуют методы этапных или программируемых вмешательств, как в закрытом, так и в открытом вариантах. По мнению некоторых авторов, этапные операции являются наиболее мощным, но обоюдоострым инструментом современной хирургии перитонита, который должен использоваться в строгом соответствии с ожидаемой пользой и тяжестью травмы [2,7,8,9,10,11,13,25,26,35,36,37,49,68,69,86]. Однако до настоящего времени литературные оценки показаний к выбору тактики лечения перитонита в закрытом режиме «по требованию» или «по программе» неоднозначны [6,8,9,10,11,13,16,18,50,55,56,68,69,74,78,86,98,106,107].

Некоторые исследования пациентов с осложненной абдоминальной инфекцией установили, что открытое программное ведение пациентов приводит к снижению летальности [80,104,105]. Однако, по мнению других исследователей, открытое ведение перитонита программным способом приводит к увеличению осложнений и летальности [29,32,80,104,105].

С 90-х годов некоторые отечественные хирурги перешли на проведение программного ведения больных с распространенным перитонитом, как в открытом, так и в закрытом вариантах - с повторными санациями брюшной полости [4,28,44,52,59,60,93].

По мнению некоторых авторов, однократное хирургическое вмешательство, направленное на ликвидацию источника распространенного перитонита, - мероприятие однозначно необходимое, но недостаточное, так как деструктивный процесс  затрагивает                               всю                            брюшину

[3.4.6.7.8.9.10.11.13.28.52.56.                   , что заставляет задуматься о необходимости этапного лечения данной категории хирургических больных.

При осложненной абдоминальной инфекции после устранения причины самой инфекции источником продолжающегося инфицирования являются паретичный кишечник, инфицированная париетальная и висцеральная брюшина. Таким образом, ликвидировать инфекцию при однократной санации и традиционном                                     лечении              не              представляется              возможным

[3.4.6.8.9.10.11.13.28.52.56.63                                                                                                                                                                                     .           Неэффективность однократной интраоперационной санации брюшной полости может быть обусловлена и неадекватностью устранения интестинального источника эндотоксикоза. Таким образом, адекватно контролировать источник инфекции в случае распространенного перитонита не возможно.

Сегодня, во многом благодаря постоянному совершенствованию средств анестезиологии и интенсивной терапии, этапные реоперации являются наиболее мощным, но обоюдоострым инструментом современной хирургии перитонита, который должен использоваться только в строгом соответствии с ожидаемой пользой и тяжестью травмы, ценою которой будет достигнут позитивный результат [2,7,8,9,10,11,13,25,26,35,36,37,49, 68,69,76,86].

Определение «режим этапного хирургического лечения»

[2,7,8,9,10,11,13,25,26,35,36,3                                                           включает в себя основные понятия: в какие сроки выполнять реоперации, сколько реопераций необходимо для выздоровления                              и            когда   необходимо                                                                                остановиться

[3.4.6.7.8.9.10.11.13.28.52.56.                   .

Повторные ревизии и санации брюшной полости должны решать 2 основные задачи:

1)                     адекватная санация брюшной полости с максимальным удалением бактериального субстрата, создание условий, противодействующих дальнейшему прогрессированию инфекционного процесса;

2)                     интраоперационная адекватная оценка динамики течения перитонита, прогнозирование его дальнейшего течения, ранняя диагностики осложнений [55,72,78,79|.

Показания к программируемым санационным релапаротомимм преимущественно открытым способом, по мнению некоторых авторов [15,20,27], должны основываться на понимании положительных и отрицательных сторон этого метода и объективной оценке тяжести состояния больного [3,6,15,20,27,56,66,68]. При этом, показания к программируемым санационным релапаротомимм открытым способом [3,6,15,20,27,56,66,68], при осложненной абдоминальной инфекции могут быть сформулированы следующим образом:

1.                      распространенный гнойный, каловый перитонит, признаки анаэробного инфицирования.

2.                      пеус і раненный па первой операции источник абдоминального сепсиса,

3.                      сомнительная жизнеспособность участка кишечника,

4.                      послеоперационный перитонит,

5.                      і пойно-некротические формы панкреонекроза и папкреатогенного перитонита.

Некоторые авторы добавляют к этому списку АКС [19,56,62,68,69,63,66,96].

Кроме того, авторы {8,9,10,1 1,13,55.68,69.72,78,79,86] выделяют показания к открытом) ведения методом лапаростомии: состояние лапаротомной раны, не позволяющее закрыть дефект передней брюшной стенки; ВБГ выше 12 мм рт. ст.; стадия перитонита, соответствующая тяжелому сепсису или септическому шоку, когда показатели тяжести физического состояния больного были выше 16 баллов по шкале APACHE II [8,9,10,11,13,55,68,69,72,78,79,86].

Программируемые санациоиные релапаротомии в концепции открытого ведения в настоящее время твердо занимают свою нишу в терапии перитонита.

По мнению португальских хирургов [100], которые являются сторонниками открытого программного ведения абдоминального сепсиса, хирургическая стратегия программного ведения и адекватного контроля за источником инфекции может снижать летальность на 40 %.

Сложность в открытом программном ведении перитонита зачастую кроется в особенностях ведения операционной раны. При этом, [26,29,30,32] технологии ведения лапаротомной раны при этапном хирургическом лечении перитонита призваны одновременно обеспечивать решение нескольких, крайне важных для успеха всего лечения в целом, и, казалось бы, противоречивых задач и функций: обеспечить быстрый и наименее травматичный доступ в брюшную полость, создать хорошие условия для полноценной ревизии и санации всех её отделов, обеспечить защиту органов брюшной полости, минимизировать риск развития гнойных осложнений со стороны лапаротомной раны и передней брюшной стенки, максимально обеспечить возможность последующей полной реконструкции передней брюшной стенки, обеспечить декомпрессию и адекватное                       дренирование                        брюшной                        полости

[3,6,15,19,20,27,42,56,66,68,69,78,100].

Некоторые авторы при РГП предлагают прибегнуть к закрытому ведению живота и ушивать кожу над дренажом. При этом герметично зашивается изолированно только кожные края раны над сквозным перфорированным дренажом (превращая гнойную рану в подобие дренированного абсцесса) с по­следующим проведением аспирационно-промывного лечения [41,111].

 

 

Вся работа доступна по ссылке

https://mydisser.com/ru/catalog/view/60320.html