Быстрый переход к готовым работам
|
Тактика «source control»В последнее время все чаще в рамках лечения распространенного перитонита многие хирурги [24,31,34] стали обращаться к тактике «source control». При применении этой тактики понимают все те меры, которые необходимы, чтобы устранить очаг инфекции, управлять инфекцией и восстановить нормальную анатомию и функцию органов [29,32,33,112,113,115,116]. Принципами тактики «source control» являются [18,19,38,57,73,79,90]: - дренирование гнойных полостей; - удаление очагов инфицированной и нежизнеспособной ткани; - удаление внутренних источников контаминации - имплантатов (искусственных клапанов сердца, сосудистых или суставных протезов), инородных тел, а также удаление или отключение (отведение) потока содержимого дефектов полых
органов, рассматриваемых в качестве источников инфицирования [18,19,33,38,57,73,78,79,90,116]. При данной тактике речь идет о радикальном устранении источника вторичного или третичного перитонита. Конечная цель «source control» состоит в полной ликвидации патоморфологического субстрата источника, способного создавать почву для инфекционного процесса и поддерживать его в виде персистирующей, рецидивирующей либо «наслаивающейся» инфекции («суперинфекции») [24,31,34]. Следует заметить, что в ходе реализации принципа «source control» иногда также приходится решать задачу по ограничению объема первичного хирургического вмешательства. Так бывает, если первичная операция по устранению источника перитонита, имеющего воспалительно-деструктивную природу, выполняется на фоне развивающегося септического шока или его реальной угрозы. Кроме того, при распространенном гнойном перитоните в качестве источника, требующего полноценной санации, рассматривается вся полость брюшины. В контексте интраабдоминальной инфекции показанием для релапаротомии является необходимость дополнительных мер по контролю над источником инфекции и повторения туалета брюшной полости [24,31,34]. По мнению этих авторов плановые релапаротомии необходимо выполнять до тех пор, пока «живот макроскопически выглядит чистым». Когда источник инфекции успешно изолирован, двух-трех релапаротомий бывает достаточно [114.125] . По мнению некоторых отечественных авторов, оптимальным следует считать выполнение 3-4 санационных вмешательств, так как в последующем преимущество открытого ведения живота утрачивается, угроза развития осложнений возрастает, а первоначальный лечебный эффект уменьшается [5.17.55.72.78.79.109.110.114.1 . Некоторые авторы считают, что гарантией успеха в лечении РГП является своевременное хирургическое вмешательство для остановки поступления патологического содержимого, микроорганизмов и причастных к воспалительному процессу продуктов их жизнедеятельности в брюшную полость. Большинство хирургов считает [3,42,56,63,66,98,114,122], что все другие меры малоэффективны, если операция не в состоянии устранить источник инфекции и уменьшить инфекционное загрязнение до такого минимального количество, с которым могут справиться защитные механизмы больного при поддержке антибактериальной терапии. «Контроль за источником» инфекции часто заключается в простой процедуре - например, аппендэктомии или ушивании перфоративной язвы [114]. По всем современным канонам ургентной хирургии, загрязняющие и инфицированные жидкости должны быть эвакуированы из брюшной полости, покров париетальной и висцеральной брюшины следует очистить [114,122,125]. При этом авторы считают, что «обильное промывание» влияет на местные защитные механизмы брюшной полости «разбавлением макрофагов». Концепция радикального очищения брюшной полости путём удаления каждой плёночки фибрина с серозных покровов висцеральных органов и брюшной стенки не выдержала испытания проспективного рандомизированного исследования [114] - рьяное очищение приводит к массивному кровотечению с обнажённой брюшины и угрожает нарушению целостности лёгко ранимой кишечной стенки [114,125]. Другие авторы утверждают, что неоднократные отмывания брюшной полости при разлитом гнойном перитоните являются не только возможным и желательным, но и единственно необходимым действием [6,91,107]. В рамках тактики «контроля за источником» инфекции [80,104,105] следует рассматривать метод открытого ведения распространенного перитонита лапаростомию, как аналог дренирования абсцесса при сложных интраабдоминальных инфекциях. Смысл дренирования очага инфекции [32,33,80,105] заключается в поддержании постоянного оттока жидкого содержимого из ограниченной полости, образовавшейся вследствие инфекционно-деструктивного процесса. Омертвевшая и/или ишемизированная ткань обеспечивают превосходную питательную среду для микробного роста, ограниченного от циркулирующих фагоцитов или антибиотиков за счет ишемии. Там где принципы дренирования абсцессов устраняют жидкие компоненты инфекции, второй принцип направлен на удаление твердых компонентов источника инфекции. Однако факт установления нежизнеспособности ткани оспарим. Проблема отделения жизнеспособной от нежизнеспособной ткани весьма актуальна в современной хирургии. При поверхностном расположении некрозов проблема решается просто. При определении жизнеспособности кишки могут возникнуть определенные трудности. И именно при этом проблема лучше всего решается запланированной лапаротомией повторного взгляда - «second look». Подобные принципы лежат в основе решения удаления инфицированных катетеров и инородных тел. Когда инородное тело - мочевой или сосудистый катетер, риски минимальны; когда это - зараженный аортальный трансплантат или сердечный клапан, они весьма велики [32,33,105]. Проточный лаваж, лапаростомия, запланированные релапаротомии, или комбинация этих процедур необходимы, только если контроль за источником инфекции не возможен при первичной операции, то есть необходимо расширить метод открытым ведением программными релапаротомиями или лапаростомой [112.113.116] . Некоторые авторы утверждают, что при тактике «контроля за источником» инфекции в случае вопроса осложненной абдоминальной инфекции [32.33.105.116] адекватнее всего применять именно метод открытого ведения живота - лапаростомию. 1.1. Методы лапаростомии в лечении перитонита Наряду с закрытым ведением широкое распространение получил метод лапаростомии, как способ открытого ведения осложненной абдоминальной инфекции при распространенном перитоните. Термин «лапаростомия», который буквально подразумевает оставление живота открытым, был введен P.Fagniez. Puiol предложил при тяжёлой абдоминальной инфекции использовать метод открытого ведения живота. Мнение о том, что перитонит и его оперативное лечение часто приводит к повышению ВБД, высказывалось периодически на протяжении всего XX века. Однако, концепция того, что открытое ведение можно применить с успехом для предотвращения или лечения ВБГ, была принята клиницистами относительно недавно. Использование лапаростомии совсем не исключает необходимости релапаротомии, которая в свою очередь облегчается при открытом животе. Так, по мнению некоторых авторов лапаростомия становится венцом плановый релапаротомии: если живот надлежит открывать через 48 часов, то зачем его вообще закрывать? [44,47,48,52,55,59,60,72,77,78,79,83,84,85,88,92,93,95,97,101,102,103,114,120,122,1 25,126,127]. В последнее время [50,106] в связи с неудовлетворительными результатами лечении распространенного перитонита клиницисты смотрят в сторону методов открытого ведения. Связано это со многими факторами, важнейшими из которых являются определение роли повышенного ВБД в генезе ПОН, трудностями контроля за состоянием брюшной полости при закрытых методах ведения на фоне тяжелого состояния пациента и операционной травмы, совершенствование методов ведения лапаростомы [50,97]. Некоторые авторы [5,6,17,91,107,109,110] считают, что данный метод является методом выбора при лечении РГП. По их мнению, потенциальные преимущества лапаростомии очевидны: удается активно дренировать брюшную полость, избежать некроза краев раны при ушивании срединного разреза в случаях выраженного отека тканей и пареза кишечника, снизить ВБД; в значительной степени удается предотвратить развитие АКС с развитием ПОН. В то же время, по мнению других исследователей, неправильный выбор показаний и технических решений при открытом лечении распространенного перитонита и формировании лапаростомии опасен возникновением тонкокишечных свищей, массивных потерь жидкости и развитием эвентрации [5,17]. Другие хирурги утверждают [5,17,19,55,100], что одной из основных целей лапаростомии с этапными санациями - является контроль за течением перитонита, то есть контроль за источником инфекции (source control), и своевременная коррекция изменений в брюшной полости [5,17,19,52,55,78,100]. В среднем число этапных ревизий с санацией брюшной полости колеблется от 2 до 7, в зависимости от тяжести воспаления брюшины [52]. Интервал между ревизиями составляет в среднем 24-48 часов. По мнению некоторых специалистов [55,72,78,79], классическое дренирование брюшной полости силиконовыми дренажами не способно адекватно санировать брюшную полость [78], то есть о неэффективности закрытого ведения живота. Другие утверждают, что недостатки перитонеального лаважа превышают его клиническую ценность. Активное воздействие на инфекционный процесс в послеоперационном периоде может быть осуществлено при использовании лапаростомии. При условии соблюдения строгих показаний эти методики обеспечивают выздоровление до 80% пациентов с распространенным перитонитом.
Вся работа доступна по ссылке |
Ссылки: 
Счетчики:
|
