---

Методы лапаростомии в лечении перитонита

Наряду с закрытым ведением широкое распространение получил метод лапаростомии, как способ открытого ведения осложненной абдоминальной инфекции при распространенном перитоните. Термин «лапаростомия», который буквально подразумевает оставление живота открытым, был введен P.Fagniez. Puiol предложил при тяжёлой абдоминальной инфекции использовать метод открытого ведения живота. Мнение о том, что перитонит и его оперативное лечение часто приводит к повышению ВБД, высказывалось периодически на протяжении всего XX века. Однако, концепция того, что открытое ведение можно применить с успехом для предотвращения или лечения ВБГ, была принята клиницистами относительно недавно. Использование лапаростомии совсем не исключает необходимости релапаротомии, которая в свою очередь облегчается при открытом животе. Так, по мнению некоторых авторов лапаростомия становится венцом плановый релапаротомии: если живот надлежит открывать через 48 часов, то зачем его вообще закрывать? [44,47,48,52,55,59,60,72,77,78,79,83,84,85,88,92,93,95,97,101,102,103,114,120,122,1

25,126,127].

В последнее время [50,106] в связи с неудовлетворительными результатами лечении распространенного перитонита клиницисты смотрят в сторону методов открытого ведения. Связано это со многими факторами, важнейшими из которых являются определение роли повышенного ВБД в генезе ПОН, трудностями контроля за состоянием брюшной полости при закрытых методах ведения на фоне тяжелого состояния пациента и операционной травмы, совершенствование методов ведения лапаростомы [50,97]. Некоторые авторы [5,6,17,91,107,109,110] считают, что данный метод является методом выбора при лечении РГП. По их мнению, потенциальные преимущества лапаростомии очевидны: удается активно дренировать брюшную полость, избежать некроза краев раны при ушивании срединного разреза в случаях выраженного отека тканей и пареза кишечника, снизить ВБД; в значительной степени удается предотвратить развитие АКС с развитием ПОН.

В то же время, по мнению других исследователей, неправильный выбор показаний и технических решений при открытом лечении распространенного перитонита и формировании лапаростомии опасен возникновением тонкокишечных свищей, массивных потерь жидкости и развитием эвентрации [5,17]. Другие хирурги утверждают [5,17,19,55,100], что одной из основных целей лапаростомии с этапными санациями - является контроль за течением перитонита, то есть контроль за источником инфекции (source control), и своевременная коррекция изменений в брюшной полости [5,17,19,52,55,78,100].

В среднем число этапных ревизий с санацией брюшной полости колеблется от 2 до 7, в зависимости от тяжести воспаления брюшины [52]. Интервал между ревизиями составляет в среднем 24-48 часов.

По мнению некоторых специалистов [55,72,78,79], классическое дренирование брюшной полости силиконовыми дренажами не способно адекватно санировать брюшную полость [78], то есть о неэффективности закрытого ведения живота. Другие утверждают, что недостатки перитонеального лаважа превышают его клиническую ценность. Активное воздействие на инфекционный процесс в послеоперационном периоде может быть осуществлено при использовании лапаростомии. При условии соблюдения строгих показаний эти методики обеспечивают выздоровление до 80% пациентов с распространенным перитонитом.

По мнению некоторых зарубежных коллег [114,122,125] лапаростомия должна использоваться как метод «тяжелой артиллерии хирургии» и должен применяться лишь в исключительных случаях. В тоже время, современные данные литературы говорят о следующих показаниях к наложению лапаростомии

[114,122,125]:

Показаниями к лапаростомии являются:

Живот, «который не удаётся закрыть»:

-                      После травмы с большей потерей тканей брюшной стенки или после некрэктомии по поводу пекротизирующего фасциита.

-                      При крайней степени отёка внутриабдоминальных органов или забрюшинного пространства после обширной травмы, реанимации или больших операций (разрыв аневризмы брюшной аорты)

-                      Плохое состояние фасций после множественных лапаротомий.

Живот, «который не должен быть закрыт»:

-                      При планируемой повторной операции через день - два - «зачем замыкать калитку, через которую ты должен очень скоро вернуться?»

-                      Закрытие возможно только при очень большом напряжении, повреждающем фасции и создающим высокое ВБД [114].

В то же время отечественные авторы выставляют свои показания к наложении лапаростомы [3,5,17,42,43,109,110]:

-                      разлитой гнойный или каловый перитонит;

-                      анаэробное инфицирование брюшной полости;

-                      инфицированный гемоперитонеум;

-                      невозможность одномоментной ликвидации источника перитонита;

-                      множественные гнойники брюшной полости;

-                      состояние лапаротомной раны (инфицированная эвентрация, флегмона передней брюшной стенки);

-                      АКС;

-                      токсическая или терминальная стадия перитонита, соответствующая сепсису;

-                      макроскопическая интраоперационная оценка состояния органов брюшной полости 15 баллов и более [5,17];

-                      при наличии дыхательной и сердечной недостаточности, ВБГ более 20 мм рт. ст., возникающей после сведения лапаротомной раны (по возможности в этих случаях ушивают только кожу) [67].

По мнению некоторых авторов, открытый метод - метод лапаростомии имеет ряд недостатков. Они считают, что управление открытой брюшной полости предрасполагает пациента к значительной потере жидкости, увеличенному риску формирования свища, и осложнениям раны, таким, как ранняя эвентрация и образование грыж [80,104,105]. Они рекомендуют минимизировать эти осложнения за счет использования синтетической полипропиленовой сетки, чтобы достигнуть временного закрытия брюшной полости и предотвратить высыхание петель кишки или использование запланированной релапаротомии.

В исследованиях других авторов, напротив, говорится о плюсах открытого ведения живота лапаростомией [22,39,51,52,54,83,127] - количество осложнений значительно уменьшается - с 60 % до 26 %, - уменьшается частота развития СГІОН с 50% до 20%, летальность также уменьшается от 39,3% до 14,3%). Сторонники                                         методики                                         лапаростомии

[5,17,22,39,51,54,67,77,83,101,109,110,114,122,125,127] рекомендуют закрывать лапаростому так называемыми «устройствами для временного прикрытия живота» (УВПЖ).

Хирург, прибегающий к лапаростомии, зачастую имеет свой предпочтительный метод УВПЖ, будь то «Богота-бэг», сделанный из большой пластиковой упаковки из-под внутривенных растворов, либо фирменный, готовый к употреблению, прозрачный «кишечный мешок», синтетическая сетка (рассасывающаяся или нерассасывающаяся) или Velcro-type футляр, который рекомендован Wittmann. Нами же предложено устройство для активной лапаростомии (патент на полезную модель № 126587 - устройство для активной аспирации жидкости из брюшной полости).

При этом, абсолютное большинство сторонников лапаростомии рекомендует придерживаться ряда правил [114,122] при наложении лапаростомии

[5,17,22,39,52,77,83,101,110,114]     . Так при использовании, какого бы то ни было УВПЖ, необходимо накладывать его сверху сальника. Рекомендуется подшивать УВПЖ к фасции или коже. Простое наложение УВПЖ «сверху» (без подшивания) приведёт к дефекту брюшной стенки, потому что края фасции при срединной лапаротомии имею тенденцию к латеральной ретракции. Кроме того рекомендуется использовать проницаемый материал. При формировании лапаростомы [115] брюшную стенку следует не ушивать, а кишечные петли покрывать либо марлевыми тампонами, либо синтетическими сетчатыми материалами. Возможно осуществление открытого лечения перитонита в камере с абактериальной средой. Однако в настоящее время данная методика встречает критическое отношение и применяется в исключительных случаях, по строгим показаниям [56,62,63,66,74,96].

Некоторые авторы предлагают использовать различные технические средства при формировании лапаростомии. Первичную операцию завершают временным закрытием лапаротомной раны с помощью провизорных швов и вентрофилов, металлических пластин, застежки типа «молния». Позднее, в ходе накопления опыта и выявлении отрицательного влияния повышенного ВБД застежка «молния» несколько утратила свою значимость и в ряде случаев была заменена устройством, учитывающим расхождение краев раны и увеличивающим объем брюшной полости [55,72,78,79]. Подобные устройства объединили концепцию открытой брюшной полости и метод программированных ревизий и санаций. По своему значению и многим деталям программированная ревизия и санация очень близка к лапаростомии, с которой ее часто необоснованно отождествляют некоторые авторы. Лапаростомия, в свете развития АКС при закрытом ведении перитонита, в настоящее время применяется у многих тяжелых больных, с целью облегчить заживление или предотвратить развитие осложнений [82,99,123].

По мнению некоторых авторов [82,99,123] лапаростомия - это болезненная и травматичная процедура, требующая тщательного послеоперационного ухода, которая требует знаний и навыков, направленных на предотвращение тяжелых осложнений. Кроме того при этом приходится многократно выполнять реопреации [82,99,123]. Часть исследований [40,111] показала, что применение некоторых методов для временного закрытия и этапного доступа в брюшную полость, часто сопровождается неблагоприятными проявлениями: результаты применения молний-застежек, вентрофилов вызвали разочарование из-за травматичное™ фиксации к краям лапаротомной раны, невозможности управления биофизическими параметрами брюшной полости [12,14,45,46,58].

Зарубежные авторы [124] также предлагают отсроченное закрытие брюшной полости с использованием различных методик, позволяющих сближать края раны. В Нидерландах таким методом является метод на широких лигатурах. По мнению авторов методики, основная проблема в управлении пациентами с инфицированной открытой брюшной полостью состоит в том, чтобы управлять распространенным перитонитом и интраабдоминальной гиперсекрецией, и облегчить повторенный осмотр брюшной полости, сохраняя фасцию для отсроченного первичного закрытия. Они представили новую методику для закрытия живота, основанную на непрерывной динамической напряженности, чтобы достигнуть сближения фасциальных краев брюшной стенки [124]. При этом, у авторов нет сомнения в использовании лапаростомы, причем вакуум ассоциированной [124].

По мнению авторов, сторонников лапаростомии, критериями окончания программированных санаций и зашивания срединной раны наглухо являются: отсутствие выпота, блестящая сероза, хорошая перистальтика, отсутствие отграниченных полостей, снижение интоксикации, нормализация показателей клинических и биохимических анализов, активный «слипчивый» процесс.

 

 

Вся работа доступна по ссылке

https://mydisser.com/ru/catalog/view/60320.html